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Fisiopatologia dell’asma: terapia e gestione della cronicità

di Piero Simoni Presidente Nazionale ASPAM

L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata da una infiammazione cronica delle vie respiratorie associata ad edema e a un rimodellamento delle vie aeree condizioni che determinano una limitazione al flusso respiratorio correlato da una serie di sintomi:
• respiro sibilante
• dispnea
• sensazione di costrizione toracica
• tosse
Sintomi che possono nel tempo variare in intensità ed essere scatenati da infezioni virali delle vie aeree, da sforzi fisici, da esposizione ad allergeni, cambiamenti climatici o da irritanti respiratori come gas di scarico, fumo, o odori forti.
Il reperto auscultatorio più frequente è rappresentato da sibili e ronchi che vengono accentuati da una espirazione forzata.

DIAGNOSI DELL’ASMA
Una scrupolosa anamnesi e la dimostrazione di una variabile ostruzione delle vie aeree sono elementi essenziali per confermare una diagnosi di asma.
L’esordio dei sintomi respiratori durante l’infanzia, una storia di rinite allergica o eczema o un’anamnesi familiare positiva per asma o allergia aumentano la probabilità che i sintomi respiratori siano attribuibili all’asma.

EZIOPATOGENESI DELL’ASMA
L’ezio-patogenesi è caratterizzata da due fenomeni che si verificano a livello delle grandi e piccole vie aeree l’infiammazione cronica e il rimodellamento strutturale.
La sua patogenesi origina da complesse interazioni tra fattori genetici predisponenti e molteplici agenti ambientali (allergeni, virus respiratori, inquinanti atmosferici, fattori occupazionali, farmaci) che possono determinare varie connotazioni dell’infiammazione bronchiale che coinvolge diverse cellule immuno-flogistiche e strutturali delle vie aeree (eosinofili, mastociti, linfociti CD 4/th2).
L’infiammazione si associa poi a rilevanti cambiamenti strutturali che interessano tutti gli strati delle vie aeree prossimali e distali. Si tratta di rimaneggiamenti cito-architettonici che riguardano le cellule: epiteliali, endoteliali e mesenchimali (fibroblasti, mio-fibroblasti, fibrocellule muscolari lisce).

CRISI ASMATICA
La crisi asmatica è caratterizzata da un improvviso aggravamento dei sintomi e dell’ostruzione bronchiale compaiono rapidamente e possono durare fino a settimane e in genere richiedono un cambiamento della terapia corrente.
La gravità della riacutizzazione si determina sulla base dell’intensità dell’intervento terapeutico richiesto.
Possiamo definire la riacutizzazione:
- GRAVE se necessita di accesso al pronto soccorso o addirittura di ospedalizzazione;
- MODERATA se richiede, per un breve periodo, la somministrazione per os di corticosteroidi da associare alla terapia di routine;
- LIEVE se richiede il solo rafforzamento della terapia inalatoria o la somministrazione dei SABA.

TERAPIA
un’appropriata terapia inalatoria a base di farmaci attivi sul l’infiammazione e broncodilatatori è necessaria ma non sempre sufficiente per raggiungere il controllo dell’asma e di conseguenza una buona qualità di vita. Per ottenere il miglior risultato clinico è infatti fondamentale che il paziente assuma correttamente e in modo continuativo la terapia inalatoria prescritta.
Numerosi studi clinici confermano che un corretto rapporto con il medico è correlato ad una maggiore consapevolezza del paziente verso la propria malattia e favorisce l’aderenza terapeutica.
Nella terapia inalatoria dell’asma distinguiamo:
• terapie per la risoluzione dei sintomi episodici essenzialmente a base di farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione;
• terapie controller da utilizzare in maniera cronica e in grado di agire sugli aspetti fisiopatologici della malattia. Sono farmaci attivi sul l’infiammazione associati o meno a broncodilatatori a lunga durata d’azione;
• la terapia presuppone, al momento della diagnosi, una accurata valutazione del paziente, sia in termini di definizione del livello di gravità che di identificazione dei diversi fenotipi e endotipi e di una periodica rivalutazione dei risultati ottenuti sia in termini di raggiungimento del controllo che di riduzione del rischio futuro.
Nel caso dell’asma il paziente deve essere periodicamente rivalutato con l’obbiettivo di:
A) valutare se il controllo dei sintomi è stato raggiunto.
B)valutare se il paziente ha rispettato il piano terapeutico stabilito e sopratutto se è in grado di usare correttamente l’inalatore;
C) valutare se le ev. comorbilità siano state identificate e trattate in modo adeguato;
D) valutare se permangono fattori di rischio che possano in futuro determinare una prognosi infausta.
Ad ogni controllo il paziente dovrà essere valutato sia clinicamente che funzionalmente adeguando la terapia sia in step-un che in step-down fino al raggiungimento del controllo.
I farmaci attualmente disponibili per la terapia dell’asma sono così classificati

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In accordo con le linee guida internazionali, la terapia inalatoria di fondo dell’asma dovrebbe comprendere un farmaco attivi sul l’infiammazione da somministrare in associazione a un broncodilatatore a lunga durata d’azione a seconda dei gradi di gravità.
In aggiunta al trattamento regolare con farmaci controller il medico dovrebbe sempre insegnare al paziente come riconoscere segni prodromici di possibili riacutizzazioni.
È dimostrato che la comparsa di una riacutizzazione così grave da richiedere un trattamento corticosteroideo orale o un accesso al pronto soccorso è preceduto da un periodo di circa 5-6 giorni in cui i sintomi diventano sempre più frequenti.
Tra i fattori scatenanti possiamo ricordare:
• allergeni professionali
• infezioni respiratorie
• infezioni virali respiratorie
• esercizio fisico
• agenti irritanti
• inquinanti ambientali
• fattori climatici
• fattori alimentari
È ormai chiaro che l’asma è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree in cui l’aggravamento dei sintomi o l’insorgenza di una crisi si associano ad episodi di peggioramento del l’infiammazione ,per questo motivo un uso corretto e continuo di farmaci antinfiammatori appare imprescindibile per raggiungere un buon controllo dei sintomi e un’ottima qualità di vita.
Se il controllo dell’asma è stato raggiunto è opportuno che il medico valuti se mantenere lo stesso livello di trattamento o pensare a una sua riduzione progressiva dopo un periodo di almeno 3-6 mesi di mantenimento.
Fondamentale rimane l’educazione del paziente fondata su una stretta sinergia con il medico così da arrivare ad un self management guidato inteso come la capacità del paziente di raggiungere un adeguata comprensione dei fattori patogenetici della propria malattia e dei segni e dei sintomi caratteristici così da arrivare ad una buona aderenza terapeutica e quindi ad un buono stato di salute.